ALLEGATO A
                                                                                                               (domanda di partecipazione e dichiarazioni del concorrente)

COMUNE DI MISTERBIANCO - 8° SETTORE - SERVIZIO “LL.PP.”  
VIA S. ANTONIO ABATE S.N. - 95045 MISTERBIANCO (CT)  
TEL.095/7556215 - FAX.095/7556221

OGGETTO: lavori di realizzazione di un tratto di condotta idrica lungo la via S. Margherita e la via Farnese.
IMPORTO COMPLESSIVO DELL’APPALTO: € 243.763,00
IMPORTO ONERI DELLA SICUREZZA: € 6.531,51

ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA 
E 
DICHIARAZIONE UNICA 
Il sottoscritto ………………………………………….……………..……………………
nato il …..………………….. a ……………….……………………..……….…………..
in qualità di ………………………………………………………….……………………
dell’Impresa …………………………………………….……………………….………..
con sede in …………………………...……………………………….…………………..
con codice fiscale n. ………………..…………………………………………………….
con partita IVA n. ………………..……………………………………………………….
CHIEDE
di partecipare al pubblico incanto indicato in oggetto come (indicare con una X la voce che interessa):
       impresa singola ;
oppure 
       consorzio ex art. 10, comma 1, lettera b) della legge n.109/1994;
oppure 
       consorzio stabile ex art. 10, comma 1, lettera b) della legge n.109/1994;
oppure 
       capogruppo / mandante (barrare la voce che non interessa) di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto/ai sensi dell’art.95, comma 4, del D.P.R. n.554/99 (barrare le voci che non interessano), già costituito ovvero da costituirsi fra le imprese di seguito indicate (indicare di ciascuna impresa associata la denominazione e la sede legale, nonché le parti o quote lavoro rilevate secondo le categorie richieste dal bando specificando la relativa quota di partecipazione al raggruppamento):
………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………….……
A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR n.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
a)	che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni;
b)	che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423;
c)	che nei suoi confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale per reati che incidono sull’affidabilità morale e professionale (reati contro la pubblica amministrazione, l’ordine pubblico, la fede pubblica o il patrimonio - circolare Min. LL.PP. prot. U.L. 182/400/93 del 1° marzo 2000);
d)	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
e)	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;
f)	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di lavori affidati dal Comune di Misterbianco;
g)	l’inesistenza, a carico dell’impresa, di irregolarità, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l’impresa è stabilita;
h)	che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara in oggetto, non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti richiesti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per il conseguimento dell’attestato di qualificazione;
i)	che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente;
j)	che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto;
k)	che nei propri confronti sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna per le quali ha beneficiato della non menzione:
………….…………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….. oppure 
l’inesistenza a proprio carico di condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione;
l)	che nei confronti dell’impresa non è stata applicata la misura sanzionatoria interdittiva di cui all’art.9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o qualsiasi altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
m)	che l’impresa non si è avvalsa dei piani individuali di emersione (PIE) previsti dalla legge 18 ottobre 2001, n. 383, recante “Primi interventi per il rilancio dell’economia”, ai sensi di quanto disposto dall’art. 1-bis, comma 14, della citata legge n.383/2001, nel testo sostituito dall’art.1, comma 2, del D.L. 25 settembre 2002, n. 210 recante “Disposizioni urgenti in materia di emersione del lavoro sommerso e di rapporti di lavoro a tempo parziale”, convertito dalla legge 22 novembre 2002, n. 266;
oppure
che l’impresa si è avvalsa dei individuali di emersione (PIE) previsti dalla legge 18 ottobre 2001, n.383 e che, alla data di pubblicazione del bando di gara, il periodo di emersione del lavoro sommerso si è già concluso;
n)	di osservare, all’interno della propria azienda, gli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;
o)	(nel caso di ditta concorrente che occupa non più di 14 dipendenti, oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) che la ditta non è assoggettata agli obblighi di assunzioni obbligatorie dei soggetti disabili di cui alla legge 12 marzo 1999, n. 68 in materia di “Norme per il diritto al lavoro dei disabili”;  
oppure
(nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) che la ditta è in regola con gli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 12 marzo1999, n. 68 in materia di “Norme per il diritto al lavoro dei disabili” secondo quanto previsto dal D.P.R. 10 ottobre 2000, n. 333 recante “Regolamento di esecuzione della legge 12/03/1999, n. 68 recante norme per il diritto al lavoro dei disabili”; 
p)	che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di …………………………………………………………………………………………….. 
per la seguente attività…………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per i concorrenti aventi sede in un altro Stato membro dell’Unione europea, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
•	numero di iscrizione………………………
•	data di iscrizione…………………………..
•	durata della ditta/data termine….…………
•	forma giuridica……………………………
•	titolari, soci di società in nome collettivo, direttori tecnici, amministratori muniti di potere di rappresentanza, soci accomandatari di società in accomandita semplice (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza e la carica sociale  dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza e organi di amministrazione attualmente in carica - tutti i soggetti qui indicati devono rendere le dichiarazioni di cui ai precedenti punti b), c), i), j) e k, all’uopo utilizzando il modello di dichiarazione “Allegato A1”):
………….…………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………..
q)	che i soggetti di seguito elencati (soci di società in nome collettivo, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza, soci accomandatari di società in accomandita semplice) sono cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza - per tutti i soggetti qui indicati deve essere resa la dichiarazione di cui al precedente punto c), all’uopo utilizzando il modello di dichiarazione “Allegato A2”  ovvero il modello “Allegato A3”):
………….…….…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. oppure 
l’inesistenza di soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara;
r)	che l’impresa si avvale delle seguenti posizioni I.N.P.S., I.N.A.I.L. e Cassa edile per il versamento dei contributi previdenziali e assicurativi:
- Posizione I.N.P.S. : matricola n° …………….… sede di ………………………………
- Posizione I.N.A.I.L.: codice ditta n° …………... sede di ………………..…………….
- Posizione Cassa edile: codice impresa n° ……… sede di ……………………………..
s)	(nel caso di concorrente stabilito in altri Stati aderenti all’Unione europea) di possedere i requisiti d’ordine generale e speciale previsti dal DPR 34/2000; 
t)	di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato, ai sensi dell’art. 2359 del codice civile, con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
oppure 
di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato, ai sensi dell’art. 2359 del codice civile, con alcuna impresa;
u)	di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione;
v)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel capitolato speciale d’appalto, nei piani di sicurezza e nei grafici di progetto;
w)	di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori;
x)	di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;
y)	di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata, fatta salva l’applicazione delle disposizioni dell’articolo 26 della legge 109/94 e successive modifiche, nel testo coordinato con le norme della L.R. n.7/2002 e s.m.i.;
z)	di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all’offerta presentata;
aa)	di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
bb)	di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi;
cc)	che, ai sensi dell’art.21, comma 1, della L.R.n.20/99, i mezzi di cui l’impresa dispone in proprio per la esecuzione dei lavori sono:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
dd)	che intende (o non intende) avvalersi di noli a freddo per l’esecuzione dei lavori;
ee)	che intende (o non intende), ai sensi dell'art. 18 della legge 55/90 e successive modificazioni, subappaltare o concedere in cottimo, le seguenti lavorazioni: (appartenenti alla categoria prevalente nonché appartenenti a categorie diverse dalla prevalente ancorché subappaltabili per legge):
…………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..;
ff)	si obbliga espressamente nel caso di aggiudicazione a comunicare, tramite il R.U.P., quale titolare dell’ufficio di direzione lavori, alla stazione appaltante e all’Osservatorio regionale dei lavori pubblici: lo stato d’avanzamento dei lavori, l’oggetto, l’importo e la titolarità dei contratti di subappalto e derivati, quali il nolo e le forniture, nonché le modalità di scelta dei contraenti e il numero e le qualifiche dei lavoratori da occupare, e si obbliga altresì espressamente ad inserire identica clausola nei contratti di subappalto, di nolo, cottimo etc., ed è consapevole che, in caso contrario, le eventuali autorizzazioni non saranno concesse;
gg)	 dichiara espressamente ed in modo solenne:
-	di non trovarsi in situazioni di controllo o di collegamento (formale e/o sostanziale) con altri concorrenti e che non si è accordato e non si accorderà con altri partecipanti alla gara;
-	che non subappalterà lavorazioni di alcun tipo ad altre imprese partecipanti alla gara - in forma singola o associata - ed è consapevole che, in caso contrario, tali subappalti non saranno autorizzati;
-	che la propria offerta è improntata a serietà, integrità, indipendenza e segretezza, si impegna a conformare i propri comportamenti ai principi di lealtà, trasparenza e correttezza, dichiara che non si è accordato e non si accorderà con altri partecipanti alla gara per limitare od eludere in alcun modo la concorrenza;
hh)	si obbliga espressamente in caso di aggiudicazione a segnalare alla stazione appaltante qualsiasi tentativo di turbativa, irregolarità o distorsione nelle fasi di svolgimento della gara e/o durante l’esecuzione del contratto, da parte di ogni interessato o addetto o di chiunque possa influenzare le decisioni relative alla gara in oggetto; si obbliga altresì espressamente a collaborare con le forze di polizia, denunciando ogni tentativo di estorsione intimidazione o condizionamento di natura criminale (richieste di tangenti, pressioni per indirizzare l’assunzione di personale o l’affidamento di subappalti a determinate imprese, danneggiamenti/furti di beni personali o in cantiere) e si obbliga ancora espressamente a inserire identiche clausole nei contratti di subappalto, nolo, cottimo etc, ed è consapevole che, in caso contrario, le eventuali autorizzazioni non saranno concesse;
ii)	 (nel caso di consorzi di cui all’articolo 10, comma 1, lettere b) e c) della legge 109/94 e successive modificazioni): di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato - i legali rappresentanti delle imprese qui indicate devono rendere le dichiarazioni di cui ai precedenti punti a), b), c), d), e), f), g), h), i), j), k), l), m), n), o), p) q) e r), all’uopo utilizzando il modello di dichiarazione “Allegato B”; ciascuno dei soggetti di cui all’art.75, comma 1, lett. b) e c) del D.P.R. n.554/99 delle imprese qui indicate deve rendere le dichiarazioni di cui ai precedenti punti b), c), i), j) e k), all’uopo utilizzando il modello di dichiarazione “Allegato A1”; per tutti i  soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando deve essere resa la dichiarazione di cui al precedente punto c), all’uopo utilizzando il modello di dichiarazione “Allegato A2”  ovvero il modello “Allegato A3”)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti):
jj)	che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a………………………………………………………………….;
kk)	che si uniformerà alla disciplina vigente in materia di  lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE;
ll)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti del decreto legislativo n.196/2006, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza, limitatamente e per il tempo necessario agli adempimenti relativi alla procedura di gara in oggetto;
mm)	che il numero di fax al quale inviare eventuali comunicazioni inerenti la procedura di gara in oggetto o, nel caso necessiti, al quale eventualmente inviare le richieste per le verifiche a campione dei requisiti di ordine generale ex art. 75, comma 1, D.P.R. n.554/99, effettuate ai sensi degli articoli 43 e 71 del D.P.R. n.445/2000, ovvero le eventuali richieste per la verifica a campione ex art. 10, comma 1-quater della legge 109/94 e successive modificazioni è il seguente: …………………………
Allega alla presente (indicare con una X le voci che interessano): 
•	attestazione di qualificazione rilasciata da una SOA regolarmente autorizzata (in originale o in copia autentica);
•	 (per i concorrenti che non hanno reso la relativa dichiarazione sostitutiva di cui al punto p)) certificato di iscrizione nel registro delle imprese presso la competente C.C.I.A.A. (in originale o in copia autentica);
•	certificati di regolarità contributiva e assicurativa rilasciati da INPS, INAIL e Cassa Edile ovvero D.U.R.C. (in originale o in copia autentica) ovvero dichiarazione sostitutiva ai sensi del D.P.R. n.445/2000 redatta in conformità all’art. 6 del D.A. 24 febbraio 2006 (sulla base dell’apposito modulo predisposto dalla stazione appaltante - modello di dichiarazione “Allegato C”);
•	documento comprovante l’avvenuto pagamento della contribuzione di €. 30,00 a favore dell’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici di lavori servizi e forniture (in originale o in copia autentica); 1
•	garanzia a corredo dell’offerta: quietanza di versamento (in originale o copia autentica) relativa alla cauzione provvisoria  ovvero  garanzia fidejussoria relativa alla cauzione provvisoria (in originale); 1
•	dichiarazione di un fideiussore contenente l’impegno di cui all’art. 30, comma 1, della legge n.109/1994 coordinata con la L.R. n.7/2002 e s.m.i. (in originale); 1
•	(solo in caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario o GEIE già costituito) mandato collettivo speciale con rappresentanza conferito alla mandataria risultante da scrittura privata autenticata  ovvero atto costitutivo del consorzio o del GEIE (in originale o copia autentica); 1
•	 (solo in caso di consorzi di cui all’articolo 10, comma 1, lettere b) e c) della legge n.109/1994 coordinata con la L.R. n.7/2002) Dichiarazione/i sostitutiva/e del/i legale/i rappresentante/i della/e ditta/e consorziata/e indicata/e dal consorzio (modello di dichiarazione “Allegato B”);
•	Altro ………………..…………………………………………………………………

Allega copia fotostatica leggibile non autenticata di un proprio documento di  identità, ai sensi dell'art. 38 comma 3 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000.

La presente dichiarazione è sottoscritta in data _________________
firma
_________________________________________

Avvertenze e/o note: 
In caso di associazioni temporanee di imprese o di consorzi, l’istanza e le relative dichiarazioni sostitutive relative al possesso dei requisiti generali dovranno essere presentate, a pena di esclusione dalla gara, da ciascuna impresa associata o consorziata.

Si precisa che saranno esclusi dalla gara i concorrenti che non abbiano optato alcuna scelta con riferimento alle dichiarazioni contenute nel presente modello per le quali sono espressamente indicate condizioni e/o situazioni alternative.

(1) : documentazione unica indipendentemente dalla forma giuridica del concorrente.