Istruzioni per la compilazione:
1.La dichiarazione va compilata correttamente in ogni sua parte, barrando, se necessario, le parti che non interessano.
2.Segnalare il caso di coincidenza fra legale rappresentante e direttore tecnico.
3.Apporre un timbro di congiunzione e sottoscrivere ogni pagina.
4. Se lo spazio non é sufficiente per l’inserimento dei dati, inserire fogli aggiuntivi ed apporre timbro di congiunzione e sottoscrizione.

APPORRE MARCA DA BOLLO
(le istanze prive di bollo saranno trasmesse all’Ufficio del Registro per la regolarizzazione)

SPETT.LE COMUNE DI MISTERBIANCO

OGGETTO: ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA APERTA PER L'APPALTO DEL SERVIZIO DI CATTURA, CUSTODIA, CURA, MANTENIMENTO DEI CANI RANDAGI DIMORANTI NEL TERRITORIO COMUNALE.

PUNTO I) DEL BANDO DI GARA
Il sottoscritto (1)...........................................................................................................................
nato a ...................................................................... il.................................................................
residente nel Comune di .............................................. Provincia..............................................
via/piazza....................................................................................................................................
in qualità di .................................................................................................................................
della Ditta ....................................................................................................................................
con sede nel Comune di .................................... Provincia.......................................................
via/piazza...................................................................................................................................
con codice fiscale numero...........................................................................................................
con partita I.V.A. Numero...........................................................................................................
telefono .................................................. fax .............................................................................
con espresso riferimento alla Ditta che rappresenta,

CHIEDE

di essere ammesso alla procedura aperta per l'appalto indicato in oggetto e dichiara di autorizzare la Stazione Appaltante all'utilizzo del fax e della posta elettronica per l'invio di ogni comunicazione relativa al presente appalto a cui intende partecipare (barrare la casella corrispondente alle modalità di partecipazione della ditta concorrente):
 come impresa singola
 in associazione con le seguenti imprese concorrenti 
(indicare di ciascuna impresa la denominazione, la sede legale e le parti del servizio che saranno assunte da ciascun concorrente)

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

 in consorzio …................................................. (specificare, nella eventualità, quale tipologia) con le seguenti imprese consorziate 
(indicare di ciascuna impresa la denominazione, la sede legale e, per i consorzi ordinari, le parti del servizio che saranno assunte da ciascun concorrente):
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Data ........................................................ FIRMA (dell'impresa singola o, in caso di a.t.i. del capogruppo)
.....................................................
(allegare fotocopia di documento di identità in corso di validità)

N.B.: In caso di associazione/consorzio ordinario la presente istanza deve essere sottoscritta anche da tutte le imprese che costituiranno il consorzio o l'associazione:

IMPRESA.................................................................... FIRMA .........................................................
IMPRESA.................................................................... FIRMA .........................................................
IMPRESA.................................................................... FIRMA .........................................................
IMPRESA.................................................................... FIRMA .........................................................
IMPRESA.................................................................... FIRMA .........................................................

(allegare le fotocopie dei documenti di identità in corso di validità di ciascun sottoscrittore)

Avvertenza:
Dovrà essere presentata, a pena di esclusione dalla gara, una dichiarazione conforme alla presente, per ciascuna impresa associata e/o consorziata.

DICHIARAZIONI PER LA PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA APERTA PER L'APPALTO DEL SERVIZIO DI CATTURA, CUSTODIA, CURA, MANTENIMENTO DEI CANI RANDAGI DIMORANTI NEL TERRITORIO COMUNALE.

Il sottoscritto (1)........... ...............................................................................................................
nato a ....................................................................................... il................................................
residente nel Comune di .................................................. Provincia...........................................
via/piazza....................................................................................................................................
in qualità di ................................................................................................................................
della Ditta ..................................................................................................................................
con sede nel Comune di .................................................... Provincia.........................................
via/piazza....................................................................................................................................

PUNTO II) DEL BANDO DI GARA

ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del predetto decreto per false attestazioni e dichiarazioni mendaci:

DICHIARA

a) di avere preso conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari e delle condizioni contrattuali che possono influire sulla esecuzione del servizio e di avere giudicato le stesse tali da consentire l'offerta che starà per fare, tenuto conto anche degli elementi che influiscono tanto sul costo dei prodotti, quanto sul costo della mano d'opera e delle forniture da impiegare;

INDICA

b) i dati, successivamente verificabili, concernenti la capacità economica, finanziaria e tecnica, ai sensi degli artt.41 e 42 del D.Lgs n.163/2006:
1. importo del fatturato globale d'impresa degli ultimi tre esercizi pari complessivamente a € ............................... così distinto:
Anno 200   € ..............................
Anno 200   € ..............................
Anno 200   € ..............................
2. importo in servizi resi nel settore oggetto della gara negli ultimi tre esercizi pari complessivamente a € ............................... così distinto:
Anno 200   € ..............................
Anno 200   € ..............................
Anno 200   € ..............................
3. elenco dei principali servizi prestati durante gli ultimi tre anni antecedenti la data di cadenza del termine di presentazione delle offerte, con l'indicazione degli importi, delle date con la durata ed i destinatari, pubblici e privati, dei servizi stessi (aggiungere eventualmente elenco in allegato):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. servizio di cui al punto 13.c. del bando di gara dell'importo di € .......................................:
( indicare oggetto, data, durata e destinatario, pubblico o privato):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

DICHIARA

c) che i soggetti con le cariche a fianco di ciascuno indicate sono i seguenti:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
(barrare, e se ricorre il caso compilare, l'ipotesi che interessa):
1 che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono cessati i seguenti soggetti (indicare, se ricorre il caso, anche i titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza e soci accomandatari delle imprese eventualmente assorbite o acquisite a vario titolo entro i tre anni dalla data di pubblicazione del bando di gara):
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
1 che non esistono soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara;

DICHIARA

d) di non trovarsi nelle condizioni previste nell'art. 38, comma 1 e comma 2, del D.Lgs n. 163/06, e successive modifiche ed integrazioni, e precisamente (barrare le singole lettere):
 lett. a) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che nei propri confronti non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
 lett. b) che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art.3 della legge n.1423/1956 e di una delle cause ostative previste dall'art.10 della legge n. 575/1965;
 lett. c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;

(barrare, e se ricorre il caso compilare, l'ipotesi che interessa):

1 che nei propri confronti non sono state emesse condanne per le quali ha beneficiato della non menzione;
1che nei propri confronti sono state emesse le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

(Spazio riservato per ulteriori eventuali dichiarazioni)

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 lett. d) di non avere violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'art.17 della legge 19 marzo 1990, n.55;
 lett. e) di non avere commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
 lett. f) di non avere commesso grave negligenza o malafede, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara e di non aver commesso un errore grave nell'esercizio della loro attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;
 lett. g) di non avere commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito  lett. h) di non avere reso false dichiarazioni, nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
 lett. i) di non avere commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito;
 lett. l) di essere in regola nei confronti dell'art. 17 della l. n. 68/99 e di impegnarsi , in caso di richiesta della stazione appaltante, a produrre apposita certificazione;
 lett. m) (da rendere in caso di società) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs n.231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'art. 36-bis, comma 1, del decreto legge 4 luglio 2006, n.223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n.248;
 lett. m-ter) di non versare nelle condizioni di cui all'art.2, comma 19, della legge 15 luglio 2009 n.94;
 lett. m-quater) di non trovarsi, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'art. 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale.
Eventuali note relative alle dichiarazioni di cui al presente punto d) __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

DICHIARA

e) Ai sensi e per gli effetti dell'art.2 comma 2 della L.R. n.15 del 20.11.2008, di non essere oggetto di rinvio a giudizio per favoreggiamento nell'ambito di procedimenti relativi a reati di criminalità organizzata. (La dichiarazione deve essere resa dal legale rappresentante e dai dirigenti dell'impresa).
(barrare l'ipotesi che interessa):
1f) di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato, ai sensi dell’art.2359 del codice civile, rispetto alla seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede) :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................;
(oppure)

1f) di non trovarsi, con altri concorrenti alla gara, in una situazione di controllo di cui all’art.2359 del codice civile;

(barrare se ricorre il caso):

1g) di non partecipare alla gara, in caso di impresa consorziata designata quale esecutrice, contestualmente al consorzio stabile/consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro/consorzi tra imprese artigiane.

(barrare se ricorre il caso):

1h) di non essere componente di altro consorzio o alcuna altra A.T.I. partecipante alla gara.

(barrare se ricorre il caso):

1i) di concorrere per i seguenti consorziati e dichiara di essere consapevole che in caso di aggiudicazione i soggetti assegnatari dell'esecuzione dei lavori non possono essere diversi da quelli indicati

(N.B.:detti consorziati devono produrre le dichiarazioni di cui ai punti II e III; le dichiarazioni di cui al punto II), lettera d) -limitatamente alle sub lett. b) e c) devono essere rese anche dai soggetti previsti dall'art. 38, comma 1, lett. b) e c) del D.Lgs n.163/06 e s.m.i. 1.La dichiarazione di cui al punto a) lett. m-ter) deve essere resa dai soggetti previsti dall'art. 38, comma 1, lett. b) del D.Lgs n.163/06 e s.m.i.. Inoltre limitatamente al rappresentante legale e ai dirigenti dell'impresa deve essere resa la dichiarazione di cui al precedente punto e).

(indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna Ditta)
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
(barrare l'ipotesi che interessa):
1 l) che intende subappaltare i servizi di ............................................................per una quota del ....................................................................................;
oppure
1 l) che non intende ricorrere al subappalto;
m) che il numero di fax e l'indirizzo di posta elettronica a cui trasmettere tutte le comunicazioni inerenti il presente appalto sono i seguenti:
.....................................................................................................................................................

PUNTO III) DEL BANDO DI GARA

di essere iscritto nel Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio, Industria Artigianato ed Agricoltura di .......................................................................
• per l’attività di: .........................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
• numero e data di iscrizione nel registro Imprese.............................................................
• numero e data di iscrizione nel registro Ditte..................................................................
• durata della Ditta / data termine: ....................................................................................
forma giuridica della Ditta concorrente (barrare la casella corrispondente):
1 ditta individuale
1 società in nome collettivo
1 società in accomandita semplice
1 società per azioni
1 società in accomandita per azioni
1 società a responsabilità limitata
1 società a responsabilità illimitata
1 consorzio di cooperative
1 consorzio tra imprese artigiane
1 consorzio di cui agli articoli 2612 e seguenti del Codice civile
1 consorzio stabile di cui all’art.12 della legge n.109/94 e successive modificazioni ed integrazioni
• organi di amministrazione, persone che li compongono (indicare nominativi ed esatte generalità) nonchè i poteri loro conferiti e le date di nomina (in particolare per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci accomandatari, per le altre società ed i consorzi, tutti i componenti del Consiglio di amministrazione muniti di rappresentanza)
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
direttori tecnici.............................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
• di non trovarsi in stato di fallimento, liquidazione, amministrazione controllata, concordato preventivo o qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione italiana o straniera, se trattasi di concorrente di altro Stato.

Data ............................................ 					FIRMA
......................................................
(allegare fotocopia di documento di identità in corso di validità)

Avvertenza:
Il presente allegato deve essere essere compilato esclusivamente dai seguenti soggetti diversi dal rappresentante legale firmatario dell'istanza:
direttore/i tecnico/i nonchè tutti gli altri amministratori muniti di potere di rappresentanza se trattasi di società di capitali, cooperative e loro consorzi, consorzi tra imprese artigiane e consorzi stabili, da tutti gli altri soci se trattasi di società in nome collettivo, dagli altri soci accomandatari se trattasi di società in accomandita semplice, coloro che rappresentano stabilmente la Ditta nel territorio dello Stato se trattasi di società di cui all'art. 2506 del codice civile;

ALLEGATO 1

APPALTO DEL SERVIZIO DI CATTURA, CUSTODIA, CURA, MANTENIMENTO DEI CANI RANDAGI DIMORANTI NEL TERRITORIO COMUNALE.

Il sottoscritto (1)…........................................................................................................................
nato a ....................................................................................... il................................................
residente nel Comune di .................................................. Provincia...........................................
via/piazza....................................................................................................................................
in qualità di ................................................................................................................................
della Ditta ..................................................................................................................................
con sede nel Comune di .................................................... Provincia.........................................
via/piazza....................................................................................................................................

PUNTO II) DEL BANDO DI GARA

ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del predetto decreto per false attestazioni e dichiarazioni mendaci:

DICHIARA

d) di non trovarsi nelle condizioni previste nell'art. 38, comma 1, lettere b) e c) e comma 2 del D.Lgs n. 163/06 e precisamente:
 lett. b) che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art.3 della legge n.1423/1956 e di una delle cause ostative previste dall'art.10 della legge n. 575/1965;
 lett. c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;

(barrare, e se ricorre il caso compilare, l'ipotesi che interessa):

1 che nei propri confronti non sono state emesse condanne per le quali ha beneficiato della non menzione;
1che nei propri confronti sono state emesse le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione .................................................................................................
.....................................................................................................................................................
 lett. m-ter) di non versare nelle condizioni di cui all'art.2, comma 19, della legge 15 luglio 2009 n.94;
e) ai sensi dell'art.2, comma 2, della legge n.15 del 20 novembre 2008, di non essere oggetto di rinvio a giudizio, per favoreggiamento nell'ambito di procedimenti relativi a reati di criminalità organizzata limitatamente al rappresentante legale e ai dirigenti dell'impresa

Data ............................................
FIRMA
......................................................
(allegare fotocopia di documento di identità in corso di validità)

Avvertenza:
Il presente allegato deve essere compilato esclusivamente dai seguenti soggetti:
soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando - tra i soggetti cessati dalla carica vanno ricompresi anche i titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza e soci accomandatari delle imprese eventualmente assorbite o acquisite a vario titolo entro i tre anni dalla data di pubblicazione del bando di gara-)

ALLEGATO 2

APPALTO DEL SERVIZIO DI CATTURA, CUSTODIA, CURA, MANTENIMENTO DEI CANI RANDAGI DIMORANTI NEL TERRITORIO COMUNALE.

Il sottoscritto (1) ..........................................................................................................................
nato a ....................................................................................... il................................................
residente nel Comune di .................................................. Provincia...........................................
via/piazza....................................................................................................................................
in qualità di ................................................................................................................................
della Ditta ..................................................................................................................................
con sede nel Comune di .................................................... Provincia.........................................
via/piazza....................................................................................................................................

PUNTO II) DEL BANDO DI GARA

ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del predetto decreto per false attestazioni e dichiarazioni mendaci:

DICHIARA

d) di non trovarsi nelle condizioni previste nell'art. 38, comma 1, lettera c) e comma 2 del D.Lgs n. 163/06 e precisamente:
 lett. c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione,
frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;

(barrare, e se ricorre il caso compilare, l'ipotesi che interessa):

1 che nei propri confronti non sono state emesse condanne per le quali ha beneficiato della non menzione;
1che nei propri confronti sono state emesse le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione .................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Data ............................................						FIRMA
.....................................................
(allegare fotocopia di documento di identità in corso di validità)

__________________
1 titolare e direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; socio e direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari e direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; amministratori muniti di potere di rappresentanza e direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio, soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata (tra i soggetti cessati dalla carica vanno ricompresi anche i titolari, soci- se si tratta di società in nome collettivo- direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza e soci accomandatari delle imprese eventualmente assorbite o acquisite a vario titolo entro i tre anni antecedenti la data di pubblicazione del bando di gara);