ALLEGATO C
(dichiarazione sostitutiva sulla “regolarità contributiva”)
STAZIONE APPALTANTE: COMUNE DI MISTERBIANCO
OGGETTO: lavori di realizzazione di un tratto di condotta idrica lungo la via S. Margherita e la via Farnese.
DICHIARAZIONE SOSTITITUTIVA
(ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445)

Il sottoscritto _______________________________________________ nato a _________________________________ il ___________________ in qualità di (carica sociale) _____________________________________________________ dell’’Impresa __________________________________________________________________________ con sede in via _____________________________________ n.____ città ____________________________________________ provincia ___ CAP__________ codice fiscale ____________________________ P.IVA _________________________
Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR n.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, 
DICHIARA

POSIZIONE  I.N.P.S.
Matricola n° _______________________  sede di ____________________ 
•	dichiara l’esistenza della correntezza degli adempimenti periodici relativi ai versamenti contributivi.
•	dichiara altresì (barrare la casella interessata):
□	 l’inesistenza di inadempienze in atto e rettifiche notificate, non contestate e non pagate.
ovvero
□	 che è stata conseguita procedura di sanatoria, positivamente definita con atto atto/provvedimento dell’ente interessato n°_________ del ______________.
□	

POSIZIONE I.N.A.I.L.
Codice Cliente n° _________________________  P.A.T. _______________ sede di _______________________
•	dichiara l’esistenza della correntezza degli adempimenti periodici relativi ai versamenti contributivi.
•	dichiara altresì (barrare la casella interessata):
□	 l’inesistenza di inadempienze in atto e rettifiche notificate, non contestate e non pagate.
ovvero
□	 che è stata conseguita procedura di sanatoria, positivamente definita con atto atto/provvedimento dell’ente interessato n°_________ del ______________.

POSIZIONE CASSA EDILE / EDILCASSA
N° di iscrizione _________________________ presso la Cassa edile / Edilcassa di________________________________
•	dichiara l’esistenza della correntezza degli adempimenti periodici relativi ai versamenti contributivi.
•	dichiara altresì (barrare la casella interessata):
□	 l’inesistenza di inadempienze in atto e rettifiche notificate, non contestate e non pagate.
ovvero
□	 che è stata conseguita procedura di sanatoria, positivamente definita con atto atto/provvedimento dell’ente interessato n°_________ del ______________.

Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 10 della legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

_____________________ li_______________					Timbro e firma del dichiarante

Allegare la fotocopia leggibile di un documento di identità