Al Distretto socio sanitario D16
                                                                                                           per il  tramite 
                                                                                                     del Comune di Misterbianco
Ufficio di Servizio Sociale

OGGETTO: Richiesta bonus socio-sanitario ai sensi dell’art. 10 della L.R. 10 del 31.07.2003 e del decreto presidenziale del 07 luglio 2005.

Dichiarazione sostitutiva resa ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445

..l.. sottoscritt…_________________________________nato a _____________________________il ______________ e residente in Via/Piazza ______________________________ n. _____, Comune di ____________________________
C.A.P. ________________ prov. ____________ telefono  ______________________

D I C H I A R A
- Che nel proprio nucleo familiare, come appresso riportato,* è presente e convivente per vincolo di parentela _________________________________________, anziano/disabile grave in condizione di totale/parziale non autosufficienza cui vengono assicurate prestazioni di cura, assistenza ed aiuto personale in relazione alle condizioni vissute di non autonomia, anche di natura sanitaria, con impegno ed oneri a totale carico della famiglia.
- Che il proprio nucleo familiare nella totalità dei suoi componenti ai sensi delle disposizioni riportate dal decreto legislativo n. 109/98 e regolamenti attuativi, con particolare riferimento ai componenti la famiglia anagrafica ed ai soggetti a carico IRPEF come disposto dall’art. 1, D.P.C.M. 4 aprile 2001, n. 242, ha una condizione economica valutata con I.S.E.E. ad €. ____________________________
Con impegno a garantire, in alternativa al ricovero presso strutture residenziali, la continuità dell’assistenza all’interno della famiglia anche in attuazione del programma personalizzato definito dall’A.C. e dal servizio sanitario (U.V.G./U.V.D.).
Il sottoscritto dichiara che nessun altro componente il proprio nucleo familiare ha inoltrato istanza per la concessione del bonus e di essere consapevole della decadenza del beneficio per dichiarazioni rese non veritiere punibili ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

C H I E D E

La concessione del buono socio-sanitario nella forma di Buono Sociale a sostegno del reddito familiare con impiego della rete familiare e/o di solidarietà, anche con acquisto di prestazioni a supporto dell’impegno familiare da soggetti con rapporti consolidati di fiducia;

Si attesta che il familiare non autosufficiente fruisce/non fruisce di indennità di accompagnamento od assegno equivalente (legge n. 18/80).
Si comunica che il dott. _____________________________________ del servizio di medicina generale dell’Azienda unità sanitaria locale n. ________ è incaricato delle prestazioni di cura e di assistenza.
* 
N.	COGNOME E NOME	RAPPORTO FAMILIARE	DATA DI NASCITA	

				

				

Allega alla presente istanza:
•	Copia del verbale della Commissione invalidi civili, attestante l’invalidità civile al 100% con indennità di accompagnamento;
•	Copia del verbale della Commissione invalidi civili  attestante la situazione di handicap grave, art. 3, comma 3,  L.n. 104/92;

Per le situazioni di gravità recente per cui non si è in possesso delle superiori certificazioni, dovrà essere prodotto:
•	Per gli anziani – certificato del medico di medicina generale, attestante la non autosufficienza, corredato della copia della scheda multidimensionale, di cui al decreto sanità 7 marzo 2005.
•	Per i disabili – certificato del medico di medicina generale, attestante la situazione di handicap grave, non autosufficienza, corredato della copia dell’istanza di riconoscimento della stessa 
•	Indicatore situazione economica equivalente (I.S.E.E.) ai sensi del decreto legislativo n. 109/98 e successive modifiche ed integrazioni, riferito all’anno 2009, rilasciato da un organismo abilitato  (CAF – INPS  - Comuni etc.) con allegata dichiarazione sostitutiva unica;
•	Fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente;

Misterbianco,lì, __________________
                                                                                                                                           F I R M A

                                                                                                             ________________________________________