Allegato A

Spett.le 
Comune di Misterbianco
Via S. Antonio Abate, 3

95045 MISTERBIANCO

Oggetto: Selezione di enti privati al fine di costituire un’associazione temporanea di scopo (A.T.S.) per la presentazione di un progetto a valere sull’”Avviso per la realizzazione di progetti sperimentali per l’inclusione sociale di soggetti in condizione di svantaggio” pubblicato sulla GURS n. 49 del 23 ottobre 2009.

DOMANDA

Il sottoscritto_________________________________________________nato il _____________
A__________________________________________(Prov)______________________________
Codice fiscale_____________________________________residente in_____________________
Via_____________________________________n.___________________
Nella qualità di legale rappresentante/titolare dell’Ente/ Associazione temporanea di Scopo tra ________________________________________________________________________________
_____________________________________con sede in_________________________________
Via_______________________________n.______ partita IVA____________________________
Recapito telefonico_______________________e-mail___________________________________

CHIEDE
Di partecipare alla selezione per l’istituzione di una A.T.S. per le finalità di cui all’oggetto.
A tale scopo, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni mendaci o contenenti dati non più corrispondenti a verità, ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e successive modifiche e integrazioni,
DICHIARA
•	Che l’ente che rappresenta risulta iscritto nell’apposito registro/albo al N°__________dal________________
N.B. Nel caso di costituenda A.T.S. il possesso della iscrizione deve essere dichiarato a cura di ciascun partecipante alla stessa.
•	Che l’Ente che rappresenta appartiene alla seguente tipologia:
o	Ente senza scopo di lucro o del privato sociale;
o	Impresa/associazione di categoria;
o	Ente di formazione accreditato.
•	Che l’Ente si impegna ad aderire esclusivamente alla presente A.T.S.;
•	Che non sussistono motivi ostativi all’esercizio delle attività da svolgere ed all’accettazione dei relativi incarichi;
•	Di accettare incondizionatamente le regole e le modalità contenute nell’avviso pubblico finalizzato alla costituzione di una ATS di cui all’oggetto;
•	Di essere disponibile ad eseguire le prestazioni richieste per l’espletamento delle attività inerenti l’avviso;
•	Che l’allegato curriculum professionale dell’ente è autentico e veritiero;
•	Di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione e di non essere a conoscenza dell’esistenza a proprio carico ed a carico dei conviventi di procedimenti in corso per l’applicazione di misure di prevenzione.
N.B. In caso di ATS tutte le  dichiarazioni di cui ai punti precedenti vanno rese a cura di ciascun rappresentante gli enti partecipanti alla stessa.

Si allegano:
1.	Curriculum con relativa fotocopia del documento di identità in corso di validità.
In caso di ATS  il curriculum va presentato da ciascun rappresentante gli enti partecipanti alla stessa.
2.	Scheda  contenente l’idea progettuale che si intende sviluppare sulla base delle indicazioni contenute nell’avviso in oggetto.
3.	In caso di costituenda A.T.S.  dichiarazione di intenti a costituire la stessa.

_____________li __________                                                ______________________________

Il sottoscritto autorizza, nei limiti consentiti dalle norme sulla tutela della provacy e per le finalità connesse all’accordo di cui alla presente domanda, il trattamento dei dati personali

_____________li_________                                                ________________________________

Avvertenze
La domanda deve essere prodotta  e sottoscritta dal legale rappresentante dell’Ente. La domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso deve essere allegata la relativa procura. In alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica fronteretro e leggibile di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.